/ lunes 4 de abril de 2022

Antes de los 80 los bebés eran operados sin anestesia, la explicación de la sádica práctica

Por mucho tiempo se consideró que los bebés sentían poco o nada de dolor; situación que se normalizó en el mundo de la medicina

Durante años, incluso cuando las cirugías para salvar vidas se volvieron más largas, intensas e invasivas, la mayoría de los recién nacidos aún se sometían a ellas sin anestesia. Era usual que no se les diera algún relajante muscular para evitar que se retorcieran. Esta era la mejor práctica en su momento.

También lee: Bebés noruegos no duermen en cunas, sino en cajas de cartón: el origen de la extraña costumbre

El dolor es parte de la experiencia de estar vivo, sin embargo todavía no lo entendemos completamente. Este es un tema que aparece y reaparece desde la crisis de los opiáceos hasta el aborto.

Fue hasta el año 1987 que la Academia Estadounidense de Pediatría declaró que no era ético operar a recién nacidos sin anestesia. Había preocupaciones legítimas de que la anestesia en sí misma pudiera dañar o matar al niño.

Lo que es más importante de esto, es que la medicina se había convencido a sí misma de que los bebés no podían sentir dolor, debido a que los infantes no pueden hablar por sí mismos, los científicos tuvieron que interpretar su lenguaje corporal.

Los estudios de la década de 1940 supuestamente confirmaron que los bebés aún no habían desarrollado la capacidad neurológica para el dolor porque no parecían reaccionar a las pruebas de pinchazo.

Estudios posteriores sobre el dolor infantil demostraron que las reacciones corporales están tan bien desarrolladas como las de los niños mayores y que incluso los fetos, a partir del tercer trimestre de gestación, poseen los sistemas necesarios para sentir dolor. Pero pocos cirujanos y anestesistas sabían de ellos, y los desafíos a la sabiduría aceptada fueron ignorados.

El cambio fue lento en llegar; un estudio de 2003 encontró que aunque la mayoría de los procedimientos quirúrgicos importantes ahora iban acompañados de analgésicos, solo alrededor de un tercio de los recién nacidos lo recibieron para procedimientos de rutina dolorosos, incluidos análisis de sangre y circuncisión.

Aunque ahora sabemos que los recién nacidos probablemente experimenten dolor "más intensamente que los niños mayores o los adultos" y que la exposición al dolor y al estrés fisiológico puede alterar el desarrollo del sistema nervioso central y la sensibilidad al dolor durante la adolescencia.

Una encuesta de enfermeras de 2013 realizada por la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales encontró que menos de la mitad de ellas sentían que el dolor neonatal estaba bien controlado.

El diagnóstico del dolor no solo es complicado, como en el caso de los recién nacidos, sino que también está distorsionado por nuestros propios prejuicios. En 2001, un artículo “La niña que lloraba dolor: un prejuicio contra las mujeres en el tratamiento del dolor ” en el Journal of Law, Medicine, and Ethics encontró que las mujeres son más propensas a buscar tratamiento para el dolor crónico.

Según un estudio de 2016, los niños negros que sufren de apendicitis tienen menos probabilidades de recibir medicamentos para el dolor, incluso para el dolor intenso.

El estándar de oro de la evaluación del dolor sigue siendo el autoinforme, una calificación del dolor en una escala del uno al 10. Pero esa es una forma imprecisa, no es buena si las personas no pueden comunicarse honestamente (los adictos a los analgésicos) o no pueden comunicarse en absoluto (como los que sufren del síndrome de enclaustramiento, demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad mental, o cualquiera de las otras innumerables condiciones).

La incapacidad de reconocer el dolor cuando lo vemos tiene enormes implicaciones para algunos de nuestros debates más polémicos. Los opositores al aborto, por ejemplo, han impulsado leyes en numerosos estados que afirman que los fetos pueden sentir dolor a las 20 semanas, lo que justifica la prohibición del aborto después de ese punto. (La Asociación Médica Estadounidense, basando su argumento en el desarrollo neuronal y sináptico del feto, sostiene que los fetos no sienten dolor antes del tercer trimestre, 28 semanas).

¿El mejor candidato hasta ahora? Averiguar dónde vive el dolor en el cerebro. También está demostrando ser el más polémico.

La creciente sensibilidad y disponibilidad de imágenes de resonancia magnética y MRI funcional, que pueden usarse para medir el flujo sanguíneo y, por lo tanto, la activación en el cerebro, han llevado a una explosión de estudios que pretenden revelar el circuito neurológico de todo: el amor y el deseo sexual, los celos o el odio.

La matriz del dolor es un grupo de áreas específicas del cerebro que responden a estímulos dolorosos. Los hallazgos han incluido consistentemente la corteza cingulada anterior, la corteza somatosensorial, el tálamo y porciones del sistema nervioso central en esa matriz. El patrón de cómo se activan estas áreas se considera un candidato potencial para un biomarcador de dolor.

Las teorías hasta ahora

Tor Wager es el neurocientífico de la Universidad de Colorado cuyo artículo de 2013 en el New England Journal of Medicine afirma haber encontrado la "firma neurológica" del dolor, un patrón específico y predecible de actividad cerebral en múltiples regiones correlacionadas con el dolor. En el estudio original, él y sus colegas pudieron determinar un patrón de actividad en todo el cerebro que rastreaba de manera confiable con el aumento de la estimulación por calor.

El dolor es una experiencia subjetiva, pero eso no significa que no haya procesos objetivos observables que impulsen esa experiencia. “Creo que estamos observando los procesos que intervienen en la creación de esa experiencia”, explicó Wager, advirtiendo, “pero no podemos medir el dolor directamente”.

Otros científicos han encontrado fallas en la teoría de Wager. Tim Salomons, investigador del dolor y profesor de psicología y neurociencia en la Universidad de Reading en Gran Bretaña, es coautor de un estudio que cuestiona la integridad del modelo de matriz del dolor.

Publicado en 2016, su experimento analizó las respuestas de la matriz de dolor de dos personas nacidas sin la capacidad de sentir dolor y cuatro sujetos de control. Los voluntarios se sometieron a una "estimulación mecánica nociva" (una aguja afilada presionada contra la piel, pero sin romperla, no muy diferente de las pruebas de pinchazo de la década de 1940) mientras se sometían a una resonancia magnética funcional.

Salomons y sus colegas encontraron que las respuestas de la actividad cerebral de todos los sujetos eran en gran medida indistinguibles, lo que significa que la matriz del dolor se activaba en personas en las que era imposible una respuesta al dolor.

"Lo que generalmente vemos cuando hacemos experimentos, la llamada matriz de dolor se enciende; para que sea la medida del dolor, debes asumir que realmente es el dolor lo que estamos midiendo", explicó. Sin embargo, según su investigación, “realmente puede ser cualquier sensación sobresaliente” que active las áreas de la matriz del dolor.

Stephen McMahon, uno de los principales investigadores del dolor de Europa y profesor de fisiología en el King's College de Londres, estuvo de acuerdo. “Algo nuevo está sucediendo, no doloroso, pero nuevo. Lo que no podemos decir es que la activación sea una señal de dolor”, señaló.

Geira Trinidad y Manuel Alberto le dieron la bienvenida a dos niñas y dos niños / Foto: Cortesía | @quadrupletsparents

Además, dijo, hay una falla fundamental en el uso de fMRI para comprender cómo funciona el dolor. “La fMRI, que trata de observar el cerebro de las personas, es una técnica brillante. Pero no es muy bueno para determinar la causalidad”, explicó, y agregó que la ciencia de imágenes cerebrales tiende a sufrir de “inferencia inversa”: ver patrones de actividad en el cerebro y vincularlos a un proceso cognitivo, en lugar de al revés. “Cuando dos cosas están correlacionadas, no se puede concluir que una causa la otra”.

Wager descartó el estudio de Salomons diciendo que el experimento solo buscaba la activación de las áreas implicadas en la matriz del dolor, no la señal específica que encontró su equipo, ni examinó la magnitud de la activación. La gran cantidad de datos que está produciendo en apoyo de una señal de dolor también podría ayudar a resolver el problema de que la correlación no es causalidad. Pero la división entre los que creen que el dolor tiene una señal neurológica y los que no, es más fundamental.

Ambos campos están de acuerdo en que el dolor es un fenómeno cognitivo complejo. El dolor es una experiencia de múltiples capas, dictada no solo por el estímulo doloroso en sí mismo (el pulgar cortado, la pierna rota, el bebé coronado), sino también por el contexto, el estado mental del individuo, las necesidades, los deseos, las expectativas, la fisiología personal, la dinámica de grupo.

Los estudios han demostrado que la intensidad del dolor se puede mitigar riendo o tomando la mano de otra persona. Otros estudios han demostrado que cuando las personas esperan sentir dolor, digamos después de un procedimiento quirúrgico, generalmente lo sienten.

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Las personas pueden incluso sentir un dolor que no les pertenece: en estudios que emplean la "ilusión de la mano de goma", por ejemplo, las personas llegan a sentir la propiedad de una mano de maniquí después de una serie de estímulos visuales y táctiles.

Siegle ofreció una comparación: hay una parte del cerebro que procesa las sonrisas de otras personas. Digamos que ves a alguien en la calle sonriendo. Lo que sientes acerca de esa sonrisa está dictado por lo que sabes; si, por ejemplo, supieras que la persona que sonríe acaba de salvar a un gatito que se está ahogando, es posible que realmente le devuelvas la sonrisa. Si supieras que acaba de ahogar a un gatito, es posible que la reacción sería diferente.

Las aplicaciones prácticas de la firma del dolor aún están lejos. Sin embargo, es problemático que algunas personas quieran actuar sobre la base de la ciencia ahora. Tan preocupante como es la posibilidad de equivocarse, es igualmente preocupante la idea de que podríamos estar pasando por alto el dolor de alguien simplemente porque no podemos verlo, solo pregúntele a los millones de padres que vieron a sus bebés pasar por el bisturí sin anestesia.

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Durante años, incluso cuando las cirugías para salvar vidas se volvieron más largas, intensas e invasivas, la mayoría de los recién nacidos aún se sometían a ellas sin anestesia. Era usual que no se les diera algún relajante muscular para evitar que se retorcieran. Esta era la mejor práctica en su momento.

También lee: Bebés noruegos no duermen en cunas, sino en cajas de cartón: el origen de la extraña costumbre

El dolor es parte de la experiencia de estar vivo, sin embargo todavía no lo entendemos completamente. Este es un tema que aparece y reaparece desde la crisis de los opiáceos hasta el aborto.

Fue hasta el año 1987 que la Academia Estadounidense de Pediatría declaró que no era ético operar a recién nacidos sin anestesia. Había preocupaciones legítimas de que la anestesia en sí misma pudiera dañar o matar al niño.

Lo que es más importante de esto, es que la medicina se había convencido a sí misma de que los bebés no podían sentir dolor, debido a que los infantes no pueden hablar por sí mismos, los científicos tuvieron que interpretar su lenguaje corporal.

Los estudios de la década de 1940 supuestamente confirmaron que los bebés aún no habían desarrollado la capacidad neurológica para el dolor porque no parecían reaccionar a las pruebas de pinchazo.

Estudios posteriores sobre el dolor infantil demostraron que las reacciones corporales están tan bien desarrolladas como las de los niños mayores y que incluso los fetos, a partir del tercer trimestre de gestación, poseen los sistemas necesarios para sentir dolor. Pero pocos cirujanos y anestesistas sabían de ellos, y los desafíos a la sabiduría aceptada fueron ignorados.

El cambio fue lento en llegar; un estudio de 2003 encontró que aunque la mayoría de los procedimientos quirúrgicos importantes ahora iban acompañados de analgésicos, solo alrededor de un tercio de los recién nacidos lo recibieron para procedimientos de rutina dolorosos, incluidos análisis de sangre y circuncisión.

Aunque ahora sabemos que los recién nacidos probablemente experimenten dolor "más intensamente que los niños mayores o los adultos" y que la exposición al dolor y al estrés fisiológico puede alterar el desarrollo del sistema nervioso central y la sensibilidad al dolor durante la adolescencia.

Una encuesta de enfermeras de 2013 realizada por la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales encontró que menos de la mitad de ellas sentían que el dolor neonatal estaba bien controlado.

El diagnóstico del dolor no solo es complicado, como en el caso de los recién nacidos, sino que también está distorsionado por nuestros propios prejuicios. En 2001, un artículo “La niña que lloraba dolor: un prejuicio contra las mujeres en el tratamiento del dolor ” en el Journal of Law, Medicine, and Ethics encontró que las mujeres son más propensas a buscar tratamiento para el dolor crónico.

Según un estudio de 2016, los niños negros que sufren de apendicitis tienen menos probabilidades de recibir medicamentos para el dolor, incluso para el dolor intenso.

El estándar de oro de la evaluación del dolor sigue siendo el autoinforme, una calificación del dolor en una escala del uno al 10. Pero esa es una forma imprecisa, no es buena si las personas no pueden comunicarse honestamente (los adictos a los analgésicos) o no pueden comunicarse en absoluto (como los que sufren del síndrome de enclaustramiento, demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad mental, o cualquiera de las otras innumerables condiciones).

La incapacidad de reconocer el dolor cuando lo vemos tiene enormes implicaciones para algunos de nuestros debates más polémicos. Los opositores al aborto, por ejemplo, han impulsado leyes en numerosos estados que afirman que los fetos pueden sentir dolor a las 20 semanas, lo que justifica la prohibición del aborto después de ese punto. (La Asociación Médica Estadounidense, basando su argumento en el desarrollo neuronal y sináptico del feto, sostiene que los fetos no sienten dolor antes del tercer trimestre, 28 semanas).

¿El mejor candidato hasta ahora? Averiguar dónde vive el dolor en el cerebro. También está demostrando ser el más polémico.

La creciente sensibilidad y disponibilidad de imágenes de resonancia magnética y MRI funcional, que pueden usarse para medir el flujo sanguíneo y, por lo tanto, la activación en el cerebro, han llevado a una explosión de estudios que pretenden revelar el circuito neurológico de todo: el amor y el deseo sexual, los celos o el odio.

La matriz del dolor es un grupo de áreas específicas del cerebro que responden a estímulos dolorosos. Los hallazgos han incluido consistentemente la corteza cingulada anterior, la corteza somatosensorial, el tálamo y porciones del sistema nervioso central en esa matriz. El patrón de cómo se activan estas áreas se considera un candidato potencial para un biomarcador de dolor.

Las teorías hasta ahora

Tor Wager es el neurocientífico de la Universidad de Colorado cuyo artículo de 2013 en el New England Journal of Medicine afirma haber encontrado la "firma neurológica" del dolor, un patrón específico y predecible de actividad cerebral en múltiples regiones correlacionadas con el dolor. En el estudio original, él y sus colegas pudieron determinar un patrón de actividad en todo el cerebro que rastreaba de manera confiable con el aumento de la estimulación por calor.

El dolor es una experiencia subjetiva, pero eso no significa que no haya procesos objetivos observables que impulsen esa experiencia. “Creo que estamos observando los procesos que intervienen en la creación de esa experiencia”, explicó Wager, advirtiendo, “pero no podemos medir el dolor directamente”.

Otros científicos han encontrado fallas en la teoría de Wager. Tim Salomons, investigador del dolor y profesor de psicología y neurociencia en la Universidad de Reading en Gran Bretaña, es coautor de un estudio que cuestiona la integridad del modelo de matriz del dolor.

Publicado en 2016, su experimento analizó las respuestas de la matriz de dolor de dos personas nacidas sin la capacidad de sentir dolor y cuatro sujetos de control. Los voluntarios se sometieron a una "estimulación mecánica nociva" (una aguja afilada presionada contra la piel, pero sin romperla, no muy diferente de las pruebas de pinchazo de la década de 1940) mientras se sometían a una resonancia magnética funcional.

Salomons y sus colegas encontraron que las respuestas de la actividad cerebral de todos los sujetos eran en gran medida indistinguibles, lo que significa que la matriz del dolor se activaba en personas en las que era imposible una respuesta al dolor.

"Lo que generalmente vemos cuando hacemos experimentos, la llamada matriz de dolor se enciende; para que sea la medida del dolor, debes asumir que realmente es el dolor lo que estamos midiendo", explicó. Sin embargo, según su investigación, “realmente puede ser cualquier sensación sobresaliente” que active las áreas de la matriz del dolor.

Stephen McMahon, uno de los principales investigadores del dolor de Europa y profesor de fisiología en el King's College de Londres, estuvo de acuerdo. “Algo nuevo está sucediendo, no doloroso, pero nuevo. Lo que no podemos decir es que la activación sea una señal de dolor”, señaló.

Geira Trinidad y Manuel Alberto le dieron la bienvenida a dos niñas y dos niños / Foto: Cortesía | @quadrupletsparents

Además, dijo, hay una falla fundamental en el uso de fMRI para comprender cómo funciona el dolor. “La fMRI, que trata de observar el cerebro de las personas, es una técnica brillante. Pero no es muy bueno para determinar la causalidad”, explicó, y agregó que la ciencia de imágenes cerebrales tiende a sufrir de “inferencia inversa”: ver patrones de actividad en el cerebro y vincularlos a un proceso cognitivo, en lugar de al revés. “Cuando dos cosas están correlacionadas, no se puede concluir que una causa la otra”.

Wager descartó el estudio de Salomons diciendo que el experimento solo buscaba la activación de las áreas implicadas en la matriz del dolor, no la señal específica que encontró su equipo, ni examinó la magnitud de la activación. La gran cantidad de datos que está produciendo en apoyo de una señal de dolor también podría ayudar a resolver el problema de que la correlación no es causalidad. Pero la división entre los que creen que el dolor tiene una señal neurológica y los que no, es más fundamental.

Ambos campos están de acuerdo en que el dolor es un fenómeno cognitivo complejo. El dolor es una experiencia de múltiples capas, dictada no solo por el estímulo doloroso en sí mismo (el pulgar cortado, la pierna rota, el bebé coronado), sino también por el contexto, el estado mental del individuo, las necesidades, los deseos, las expectativas, la fisiología personal, la dinámica de grupo.

Los estudios han demostrado que la intensidad del dolor se puede mitigar riendo o tomando la mano de otra persona. Otros estudios han demostrado que cuando las personas esperan sentir dolor, digamos después de un procedimiento quirúrgico, generalmente lo sienten.

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Las personas pueden incluso sentir un dolor que no les pertenece: en estudios que emplean la "ilusión de la mano de goma", por ejemplo, las personas llegan a sentir la propiedad de una mano de maniquí después de una serie de estímulos visuales y táctiles.

Siegle ofreció una comparación: hay una parte del cerebro que procesa las sonrisas de otras personas. Digamos que ves a alguien en la calle sonriendo. Lo que sientes acerca de esa sonrisa está dictado por lo que sabes; si, por ejemplo, supieras que la persona que sonríe acaba de salvar a un gatito que se está ahogando, es posible que realmente le devuelvas la sonrisa. Si supieras que acaba de ahogar a un gatito, es posible que la reacción sería diferente.

Las aplicaciones prácticas de la firma del dolor aún están lejos. Sin embargo, es problemático que algunas personas quieran actuar sobre la base de la ciencia ahora. Tan preocupante como es la posibilidad de equivocarse, es igualmente preocupante la idea de que podríamos estar pasando por alto el dolor de alguien simplemente porque no podemos verlo, solo pregúntele a los millones de padres que vieron a sus bebés pasar por el bisturí sin anestesia.

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